La Atención Primaria de Salud

Por lo que vamos viendo en los medios de comunicación, parece que los recortes anunciados en Catalunya, que afectan al sector salud, quedaran a la espera de pasar la cita electoral del 22 de mayo, y se traducirán con más solidez y concreción en los presupuestos del año en curso, aún pendientes de aprobar. Mientras esto ocurre en Catalunya, en el resto de CCAA no se habla ni por asomo de recortes, pues andan también metidas en la campaña electoral, al contrario, aquí se prometen más servicios y más prestaciones y se han inaugurado nuevos centros que probablemente no podrán financiarse.

Aunque aún no he tenido acceso a los programas electorales de las diferentes formaciones políticas ante estas elecciones municipales y autonómicas en 13 CCAA, doy por hecho que nadie hablará de crisis directamente, ni de reformas o de como afrontar una auténtica transformación del sistema. Si supongo se utilizaran palabras como racionalización o sostenibilidad, que quedan bien al uso y como no, se elevará el discurso a la necesidad del tan traído y cansino "pacto de estado" por la sanidad, que es una manera de pasar el muerto al vecino, y así vamos tirando año tras año.

En el transcurso de mi recién estrenado blog he hablado de priorización del gasto y de gobernabilidad, de la necesidad de asumir responsabilidades en todos los niveles de decisión del sistema.

En este punto y si abordamos el tema de abajo arriba, o viceversa, teniendo en cuenta que hemos de situar al paciente como centro del sistema, deberíamos empezar analizando la Atención Primaria de Salud (APS), primer contacto del usuario con el sistema, y esto nos llevará a hablar del médico de cabecera o médico de familia, y de sus decisiones y de su gestión, lo que nos da pie para profundizar en la APS, y de como veo yo la actual situación.

La Atención Primaria ha sido uno de los ámbitos asistenciales que más se ha transformado en los últimos 25 años. La reforma ha sido profunda, podríamos decir que se ha construido completamente un nuevo modelo bajo las premisas de una atención integral -prevención y promoción de la salud, diagnóstico y tratamiento, salud comunitaria, proximidad al paciente, trabajo en equipo, interdisciplinariedad, y "puerta de entrada" al sistema. La incorporación plena de la enfermería en el equipo, así como la atención pediátrica o la atención buco-dental, son otros de los logros de esta reforma, que se inicia en la década de los 80.

Se han construido centenares de nuevos centros de salud en toda España espaciosos y funcionales. La atención cubre prácticamente mañana y tarde y se han habilitado nuevos sistemas de atención continuada para las urgencias o la atención fuera del horario habitual de consultas.

En paralelo a la reforma, hay que destacar la creación dentro del programa MIR de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.

Ante este panorama que podría parecer idílico, dados los recursos humanos y materiales que se han dedicado, podría pensarse que la APS se ha convertido en el elemento clave del sistema y uno de los que más ha contribuido a la mejora de los niveles de salud de nuestra población.

No existen estudios concluyentes en este sentido. Si hemos visto en estos años que la indudable mejora de este nivel asistencial no ha sido capaz de disminuir la frecuentación de las urgencias hospitalarias o de las consultas externas de nuestros hospitales, disminuir la reiteración de ingresos en pacientes crónicos, evitar duplicidades en pruebas complementarias o la moderación del consumo farmacéutico. 

No quiere decir esto que esté cuestionando el papel o la trascendencia de este nivel de atención, al contrario, lo que intento transmitir, es su papel relevante, y mi intención es buscar aquellos motivos por los cuales, este modelo no ocupa ni juega el papel que le correspondería.

También quiero aclarar que no estoy responsabilizando directamente al médico o a la enfermería de este "medio fracaso",  ni mucho menos. No ha estado en sus manos el dar golpes de timón para enderezar el rumbo, ya que la ordenación y la planificación del modelo adoleció en sus inicios de la participación de los  profesionales. Si que es cierto que posteriormente y a través de las diferentes asociaciones de profesionales de este sector -muy activas desde los primeros momentos de su constitución, se han tendido “espacios y puentes” de reflexión y de coordinación con la Administración.

Aún a sabiendas que voy a caer en la simplificación del tema -dada su complejidad, voy a intentar analizar algunos puntos de los que a mi parecer, adolece la APS, o que defectos arrastra desde la implantación de la reforma.

En primer lugar existe una excesiva burocratización del sistema, que afecta a la manera de gestionar, pero también a la propia organización de los equipos de atención primaria. No se trata solamente de que los profesionales tengan que realizar multitud de actos administrativos, se trata de la propia gestión del equipo, o de la poca capacidad de gestión de los profesionales. Mírese por ambos lados.

Existen otros niveles de decisión más allá del Coordinador del equipo. El modelo es rígido y a veces poco adaptable a las necesidades de la población. Se continua con horarios rígidos, la organización de la atención programada no siempre es compatible con una atención continuada permanente, con la finalidad de que al paciente le sea mas fácil acudir a su centro de salud que no al servicio de urgencias del hospital. No queda clara la distribución de las tareas administrativas, ni en ocasiones las funciones de los miembros del equipo. La gestión es poco participativa.

La atención domiciliaria debería ser otro de los elementos fundamentales de la APS, y en ocasiones no lo es. Esto debe ser compatible con las dimensiones de la plantilla y debe tener en cuenta especialmente a los enfermos crónicos.

Se ha hablado mucho, y sigue siendo un tema de permanente discusión, la capacidad de resolución de la APS, que se asocia generalmente al acceso por parte del profesional médico a las pruebas complementarias. Creo que se ha avanzado en este punto, pero quizás no lo suficiente como para que el médico tenga a su alcance los elementos necesarios para realizar con rapidez un diagnóstico y establecer un tratamiento (limitaciones a la hora de pedir exploraciones complementarias, listas de espera, descoordinación con la atención especializada....).

La implantación de las tecnologías de la información es desigual en el territorio nacional, si bien hay avances notables en algunas CCAA. Las TIC deberían allanar muchas dificultades en este sentido, así como garantizar una coordinación con los otros niveles asistenciales. También otros avances tecnológicos, como la posibilidad de poder realizar in situ determinadas pruebas analíticas, deberían estar implantadas en todos los centros de salud.

Hoy por hoy la AP cuenta con unos profesionales altamente especializados y calificados, bien formados a través del MIR.  Siempre he pensado que quizás habría que sospesar si la formación que reciben nuestros médicos es más hospitalaria que primaria. Es una duda que mantengo, y que creo que debería ser motivo de debate, ya que la atención primaria tiene poco en común con el entorno hospitalario, más tecnificado y con muchos más recursos.  

Se ha hablado mucho de la organización de la jornada laboral de los profesionales, y del poco tiempo que tienen para atender a sus pacientes. No creo que haya que basar el debate en los tan conocidos "10 minutos por paciente", sino en como adecuamos la plantilla según los datos epidemiológicos de los pacientes u otros indicadores (nivel socio-económico, índices de frecuentación, etc.).

Es probable que se necesiten más médicos y más personal de enfermería, pero quizás también se trata de distribuirlos más eficazmente y dotar a la organización de una mayor flexibilidad.

A pesar de la importancia en el equipo de APS del personal de enfermería, creo que en general, no se ha sabido sacar provecho a sus potencialidades y competencias profesionales. Es otra duda que quiero exponer aquí. Hablábamos de atención domiciliaria y atención comunitaria, dos campos en los que la enfermería puede dar mucho de si, de sus conocimientos y aptitudes, y más cuando estamos hablando de una población envejecida y altamente frecuentadora.

El control protocolizado de los enfermos crónicos en estrecha relación con la atención hospitalaria debería ser uno de los puntales de este nivel asistencial.

No voy ha hablar del gasto farmacéutico, es un tema que merece no una, sino muchas reflexiones. No hay duda que el consumo de fármacos es excesivo -no estoy hablando de gasto, y que hay continuar trabajando para una mejor racionalización del consumo.

He hablado antes de gestión. Y debo volver hacerlo para expresar mi total convencimiento de que son necesarios otros “modelos de gestión”, como la auto-gestión de este tipo de centros, o lo que hemos llamado la "gestión por entidades de base asociativa" que se implantó en Cataluña, y de lo que me siento responsable. Fui impulsor y pude comprobar el éxito de la fórmula. Desgraciadamente demasiados perjuicios partidistas han impedido que se extendiera este modelo, pero continuo pensando en su validez y eficacia.

Hay otros muchos aspectos que me gustaría analizar: la carrera profesional, la formación continuada, las actividades de investigación o la participación ciudadana, pero ya lo haré en otra ocasión.

Hace pocos días se ha publicado un informe de la sociedad Semergen, que analiza la actual situación de la AP en base a una encuesta realizada a más de 1.500 profesionales.

Algunas de sus conclusiones, desde otra perspectiva, coinciden con las reflexiones que he aportado en este escrito, y reflejan la necesidad de afrontar cambios y revisar el modelo.

España puede sentirse "orgullosa" y lo digo sin "pompa" de tener un modelo de APS avanzado, a diferencia de otros países que aun son más "hospitalocentristas" que el nuestro.

Deberíamos pues saber aprovechar el enorme potencial que tenemos en capital humano, en conocimiento y competencias, sin olvidarnos de las infraestructuras. Esta claro pues que  la "reforma" necesita una revisión a fondo, y debe hacerse con los profesionales, las asociaciones científicas y los pacientes y usuarios del sistema.

Este es un debate que no puedo posponerse, y que en momentos como el actual, de crisis y restricciones presupuestarias, es más necesario que nunca.

Madrid, 7 de mayo de 2011