Partiendo de la base que desde hace años se están haciendo esfuerzos en la gestión del sector sanitario público, lo que es cierto es que hay muchos aspectos mejorables. No se trata ahora de enumerar todas aquellas actuaciones que en mi opinión deberían implementarse -muchas de ellas ya han sido tratadas por otros ponentes o debatidas a lo largo de las sesiones que se han venido realizando dentro del programa de la Fundación, y se incluyen en esta publicación, pudiéndose afirmar que hay cierta unanimidad en las mismas.
Se trata más bien de que todos seamos conscientes que el sistema debe reformarse. Pero no solo conscientes. Hemos de pasar a la acción, nos hemos de convertir en “activistas del cambio” que necesita el Sistema Nacional de Salud.
Somos demasiado auto complacientes cuando hablamos del nivel de eficiencia de nuestro sistema. O cuando lo situamos entre los mejores del mundo. No podemos obviar que un modelo que tiene en este momento una deuda acumulada de más de 15.000 millones de euros, y está recortando por aquí y por allá, debe tener algún que otro problema y más de una ineficiencia que hace que la situación sea en estos momentos tan grave.
Es pues el momento de afrontar una profunda reforma de este sistema que hemos venido considerando excelente. Una reforma que no debe renuncia r a los principios básicos de universalidad, equidad, integralidad y calidad.
Es cierto que nunca hemos sido capaces de financiar con suficiencia económica la “sanidad” que hemos decidido dar a nuestros ciudadanos, pero también es verdad que no hemos sido capaces de definir claramente los límites de la cartera de servicios o la estructura más eficiente para resolver los problemas de salud. A pesar de los sucesivos incrementos presupuestarios en los últimos -cuando la economía de nuestro país se suponía que iba bien, el sistema ha ido generando una deuda incontrolable, que no ha ido en paralelo a un incremento notable de la productividad. Es verdad que la población española se ha incrementado por el fenómeno de la inmigración, pero también lo es que hemos gastado más de lo que teníamos.
La asunción de las competencias por las diferentes CCAA en el año 2002, fue un éxito, y creo puede afirmarse que los recursos económicos que se invirtieron fueron los adecuados.
En los últimos años la inversión en nuevas infraestructuras ha sido muy importante, y no siempre se ha tenido en cuenta en la planificación, el coste del funcionamiento ni la duplicidad de la oferta o si la población tributaria de un nuevo servicio era la suficiente para mantener un alto nivel de calidad y efectividad.
Es pues necesario redefinir el sistema, en todos sus niveles asistenciales, orientándolo en línea con los cambios demográficos y epidemiológicos de la población española. Y en mi opinión hay que empezar la reforma por una nueva política de recursos humanos. Es absolutamente necesario afrontar una reforma del actual estatus de nuestros profesionales, ir más allá de lo que se consiguió en el año 2003. Se habla mucho estos días de la reforma laboral, y nadie habla de afrontar una profunda reforma de la "función pública" que absorbe en España más de seis millones de funcionarios.
Si tenemos en cuenta el impacto del coste de personal en cualquier institución sanitaria, nos daremos cuenta que es imprescindible afrontar este reto. Pero no hablo solo de coste. Partiendo de la base que los profesionales sanitarios son la columna vertebral del sistema, es donde más argumentos encuentro para afrontar un cambio en las relaciones laborales, que doten al sistema de los mejores profesionales, capaces de adaptarse a los cambios constantes que soporta la medicina del siglo XXI, interiorizando conceptos como la excelencia, productividad, movilidad, formación y desarrollo profesional. Soy consciente que este camino es el más ambicioso y controvertido, pero se hace ahora o no se hará nunca. Aquí es imprescindible la sensibilidad de los agentes sociales, y si no la hay, existe en este momento una mayoría parlamentaria que facilitaría los cambios legislativos necesarios.
Después afrontaremos otros cambios bajo los principios de una mayor flexibilidad, adaptabilidad, calidad y co-responsabilización.
Soy partidario de dar autonomía de gestión a todos los hospitales y a agrupaciones de centros de atención primaria. Se trata de que se gestionen como una empresa, a través de un contrato programa, una cuenta de resultados con transparencia y rendición de cuentas. Y para ello van a necesitar que los profesionales sanitarios se impliquen en la gestión a través de un sistema retributivo más flexible que el actual. Y será necesario que se establezcan alianzas entre los hospitales para compartir la gestión de determinados servicios asistenciales o no asistenciales, más allá del ámbito geográfico que le es propio.
Es el momento de la cooperación entre las CCAA, y esta es la base de la cohesión, y por lo tanto del mantenimiento de la equidad del sistema.
La atención primaria de salud es clave en nuestro sistema sanitario. Pero hay que cambiar su funcionamiento. Hay que abrirla y acercarla más si cabe al ciudadano, a la comunidad, reforzando el papel de la enfermería, y eliminando cualquier barrera que impida su acceso en cualquier momento y a cualquier hora. No conseguiremos descongestionar las urgencias hospitalarias si no vamos pe este camino. La coordinación con la atención especializada es esencial, como lo es la capacidad de resolución de este nivel asistencial. Se ha avanzado mucho, pero no lo suficiente. Y hay que dotar de autonomía a los centros como comentaba anteriormente. Hay experiencias en esta dirección que hay que evaluar, y si se consideran válidas ir aplicándolas progresivamente.
Se hace necesario el establecimiento de una potente red de asistencia al paciente crónico, en coordinación con los servicios sociales. Hay que orientar el sistema hacia un nuevo tipo de paciente, evitando duplicidades.
Los sistemas de información son básicos y aquí la tecnología puede facilitarnos muchas de estas actuaciones. La apuesta de las CCAA ha sido clara, pero aún hay mucho camino por recorrer, y hay que establecer interconectividad entre sistema y territorios.
Se ha hablado mucho en esta reflexión sobre el sistema que ha liderado la Fundación Bamberg de la medicina privada. Siempre he defendido la aportación del sector privado al sistema en general, no solo su complementariedad, sino su importancia en la estructura de la oferta asistencial en nuestro país. La colaboración entre el sector público y el privado es esencial, y más allá de los actores tradicionales -redes de hospitales privados o el sector asegurador, existen en este momento otros sectores que pueden jugar un papel importante, como se ha demostrado en el programa de concesiones que han llevado a cabo varias CCAA. Esto no es una película de “buenos o malos”. Aquí estamos todos para garantizar la sostenibilidad del sistema.
Aunque no es un elemento esencial de la gestión sanitaria, sí que es oportuno hablar del co-pago: de una mayor corresponsabilidad del paciente. Un co-pago que debe preservar la equidad y proteger a los más débiles o necesitados.
Como decía al principio, no se trata de ir listando propuesta tras propuesta. Solo pretendo que tomemos conciencia del momento clave en el que nos encontramos. Hemos de ser valientes, y actuar con audacia y sentido de la responsabilidad.
Para ello, más que nunca necesitamos un liderazgo claro. Liderazgo en cada CCAA, pero también y fuerte, a nivel ministerial. Las reformas deben co-liderarse desde el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y las diferentes consejerías, con la implicación de profesionales, agentes sociales y asociaciones de pacientes. Si existe este liderazgo, se conseguirá una complicidad con los diferentes partidos políticos, y si existe complicidad es más que probable que fluya la necesidad de pacto. Si el pacto no es posible, pecando de reiterativo, me remito a lo que he dicho con anterioridad: hoy existe una mayoría parlamentaria que puede gobernar con soltura y autoridad.
Hble. Eduard Rius
Ex Consejero de Sanidad de la Generalitat de Cataluña
Director de Acciona Servicios Hospitalarios
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